大医院人满为患，二级医院和社区卫生服务机构门可罗雀。如何引导患者有序就医，分层次就诊，改变患者“基层水平低、看不好病”的观念，改变他们的就医习惯，激发基层医疗卫生机构的活力。柯桥区为加快公立医院改革，自2013年试行医联体建设，双下沉、两提升，极大地提升了基层医疗机构服务能力、提升了群众的满意度，运行三年来，大病进医院、小病进基层、康复回社区的格局观念形成。

一、    医联体医疗现状

1、医联体建设日趋成熟，管理体制缺乏创新。

医联体通过技术协作和统一管理，加强对基层医疗机构的人员培训、业务指导和出诊查房等，搭建了信息共享平台、检验共享平台、医务人员共享平台，有效提升基层医疗服务水平和资源使用率，目前以绍兴第二医院、绍兴市中心医院、柯桥区中医医院为龙头医院的三组医联体建设日趋成熟。但联合体内的医疗机构仍保留着原单位各自的法人结构，原利益补偿渠道没有改变，人、财、物等各项管理权限仍暂时保留在区域内各单位及上级主管部门，导致联合体内的医疗机构各自为政，机构之间缺乏明确的分工，难以有效的推进资源的优化配置和医疗功能的调整。组建的医疗联合体如不涉及资产重组和管理体制创新，也难以真正推动医院内部运行机制的改革，人浮于事、管理低效的问题仍将继续存在。

2、分级诊疗体系日趋完善，财政医保配套不全。

通过推行分级诊疗，降低患者医疗费用，明确区域内不同层级医疗机构之间的功能定位，通过协作，双向转诊实现程度有所提高，初步形成了区域内分级诊疗的就医格局，社区医疗机构业务量明显增加、住院病人大幅增长、床位利用率大大提高，实现了有效配置医疗资源，改变基层医疗资源利用严重不足、大医院人满为患的“倒金字塔”结构，解决“看病难、看病贵”难题以及基层医疗的可及性和公平性问题。但总体财政投入不足，医保配套不全。对医疗联合体来说，能否持续健康发展，还需各级地方财政的主动参与和投入。从柯桥区的实践看，由于流程的进一步改进、上转病人明显增多，但是下转病人还是凤毛菱角，也削弱了医疗联合体在医改中的创新意义。

3、全科签约管理日趋增多，机构文化积淀不均。

截至2017年10月底，全区管理高血压患者146504人、糖尿病患者40439人，2017年成人高血压患者新发4781人，糖尿病新发2269人 ，肿瘤新发2238人，脑卒中新发1939人，全科签约管理日趋增多。但县级医院与乡镇卫生院在业务流程和医护人员的工作习惯上都存在一定的差异，区域医疗联合体内不同医疗机构的业务整合尚需一定的时间的磨合，不同级别医院间的检验结果互认也存在一定的难度。建立区域医疗的大格局必然离不开信息化，然而对不同区域、不同级别的医疗机构来说，信息化水平尚存在参差不齐和标准不一的现象，这也是目前区域医疗联合体运行中存在的最大问题。每个医疗机构都有自己的发展历史和文化积淀，由于专业特色、员工构成和地理环境的不同，区域联合体内的不同医院在自己的发展中形成了不同的文化特色和价值理念，法人实体结构容易改变，但文化理念差异却难以在短期进行磨合。如何统一思想，形成联合体医院共同的价值观也是必须考虑的问题。

二、以医联体为基石，推进医共体建设的建议

1、加强队伍建设，提升基层服务能力。

短期内通过加强对口支援、放宽医师多点执业，利用存量加增量补充优质资源到基层开展坐诊、业务讲座、带教等业务技术指导以及鼓励符合条件的医务人员利用业余时间到基层医疗机构开展多点执业。出台支持卫生信息化建设的政策，包括各类远程会诊、诊断中心的收费政策，调动各级医疗机构之间分工协作的积极性，促进基层医疗机构可持续发展。加强全科医生培养，建立严格的全科医生培训考核体系和制定相关配套政策，促进全科医师与专科医师服务质量同质化；切实强化政府责任，突破现行卫生人才招考制度和办法，适当降低高层次和紧缺专业人才引进标准，解决岗位紧缺现状；建立完善激励机制，为高层次人才医学科研和攻关创造条件，允许基层对高层次、紧缺专业人才和全科医生、优秀骨干在绩效工资总量方面予以倾斜；建立“卫生专项奖励基金”，用于对学科带头人、重点专科建设、新技术引进等的奖励或补助，让优秀人才安心基层，增强基层吸引力。

2、突破体制约束，发挥医保杠杆导向。

区卫生行政部门应根据当地人口、疾病分布、流行病调查结果、年门诊量、年住院患者人数、医疗资源分布等要素做好区域性卫生规划，确定区域内部医疗联合体的规模和数量。为更好的发挥医疗联合体作用，首先必须突破一些体制上的约束，使医院管理层获得人事和经营自主权；医疗联合体改革必须引入新的管理体制和运行机制，使医院管理体制、运行机制和运作效率经改革达到优化和同一性,消除经营与管理、利益与目标的分歧，形成医院“产权分明、权责明确、政事分开、管理科学”的高效管理体制。是消除医疗联合体内部医师执业地点的壁垒，消除医疗联合体内部医疗保险险种障碍。在医疗联合体发展过程中，各地卫生行政部门应与劳动保障部门加强沟通协调,深入调研医疗联合体运行现状，重新审视现行与医疗联合体不相适应的医疗保险报销范围与规定,在发布推进实施医疗联合体发展的配套文件中,应明确增加医疗保险报销政策和规定对指定医疗联合体就诊时实时医疗费用报销的扶持政策及范围,消除患者选择医疗机构就诊与医疗费用报销的障碍。

3、加强政策引导，推进分级诊疗工作。

要打好卫生、医保、财政“组合拳”，科学制定医疗服务价格，规范基层医疗机构一般诊疗费，合理确定区镇村三级医疗机构的服务价格，通过设置不同等级机构服务的差距，有效引导患者分流，推进分级诊疗。要进一步提高参保人员在社区卫生服务机构和大医院就诊时实行不同的医药费用自付比例，从而引导一些慢性病、常见病、多发病病人向社区卫生服务机构转移，康复期的病人也会自己要求到社区进行康复治疗。待时机成熟时，医疗保险机构可与卫生部门联手建立不同医疗机构之间的转诊流程，对不遵守就医流程的病人，医疗保险机构拒绝支付医疗费用来进一步推动双向转诊的实施。改革支付方式，探索按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式改革，控制大医院的统揽行为。同时扩大基层基本药物目录，加强药品使用保障，增加基层医疗机构慢性病、专科治疗等药品的使用范围，让百姓买得到药。

最后，如何有效的调动医联体成员单位的积极性，增加医院运作效率，有效缓解紧缺的医疗资源，共同推进公立医院的改革，让医共体做到叫好又叫座，这还是一项长期的工作，需要政府、医院、社保、人事等部门的共同合作。