建设和完善覆盖城乡居民的基本医疗保障体系

　　——我市基本医疗保险基金管理使用情况的调研报告

    根据市人大常委会年度工作计划，市人大医保基金管理使用情况调研组在听取市人力社保局、市财政（地税）局、卫生局、审计局和药监局的专题汇报的基础上，赴各县(市、区)就我市基本医疗保险基金管理情况进行了专题调研。调研组在听取县(市、区)政府工作汇报的同时，召开了医护人员、市县人大代表、村（居）民代表及乡镇经办人员座谈会，走访医疗机构，对全市基本医疗保险基金征缴、监管和使用及医保政策落实的基本情况和存在的困难问题作了全面了解。

　　一、我市基本医疗保险基金管理使用的基本情况

　　近年来，市政府及相关部门高度重视基本医疗保险基金管理使用工作，不断完善医疗保险制度，努力加大财政投入，强化基本医保资金的征缴、使用和监管，我市医疗保险覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，保险基金管理不断规范，总体运行安全良好，为建设和完善覆盖城乡居民的基本医疗保障体系奠定了坚实基础。

　　1、强化扩面征缴，医保覆盖范围持续扩大。市政府将加快医疗保险制度建设，推进和完善惠及全民的基本医疗保险体系，扩大医疗保险参保面作为重要的民生工程，制定出台了一系列配套措施。市、县人力社保和财政地税等部门把提高医保参保率、扩大医保覆盖面，做好医保基金的征缴作为工作重点，密切配合，医疗保险与养老、失业、工伤和生育保险等实行五费合征，有力地推进了医保扩面工作。截止今年5月，全市基本医疗保险总参保人数已达462.8万人(其中职工医保参保163.4万人,城乡居民参保299.4万人)，覆盖城乡居民的基本医疗保险体系基本形成。

　　2、完善医保政策，医疗保障水平不断提高。我市在着力构建职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险和困难群众医疗救助等三位一体的基本医疗保障体系的同时，不断完善相关的医保政策，在全市范围内统一了职工和城乡居民医保的基本政策，建立了职工医保调剂金制度，基本实现了职工医保市级统筹，整合新农合和城镇居民医保，实现了居民医保城乡统筹；稳步提高职工和城乡居民个人账户金额（职工医保），住院和门诊报销比例，最高支付限额等医保待遇，建立健全大病医保制度，扩大了特殊病种门诊范围，并在政策导向上体现向基层倾斜、向大病倾斜、向退休人员倾斜，保障水平逐年提高。同时，建立了全市及省市“一卡通”结算平台，规范异地就医费用审核结算和清算程序，实现异地就医刷卡即时结算，方便参保人员就医。积极推进公立医院综合配套改革，推行基本药物零差率销售，提升医疗服务水平，我市医疗保险基金在医疗卫生费用中的比重呈逐年上升态势。2011年市本级城镇职工医保、新农合和城镇居民医保实际报销比例分别为 67.02%、54.89%和49.1%，今年随着城乡居民医保并轨，医保待遇提升，实际报销比例将进一步提高，有效降低了参保人员的医疗费用负担。

　　3、规范基金监管，总体运行安全良好。市政府及相关部门建立健全医保基金监管机制，推进基金管理使用的规范化、制度化，努力优化医保基金的运行机制和内控管理，制定了医保基金业务经办管理规程、内部稽核和会计控制制度，加大了基金绩效考核力度。各类医保基金严格实行收支两条线，纳入财政专户管理，规范基金支付审批制度，做到分账核算，专款专用，确保了医保基金的规范安全运营。2011年基本医疗保险基金开始纳入社保基金预算编制范围，2012年起纳入人代会审议、监管范畴，并接受一年一度的同级审计监督，增强了基金使用监管的力度和透明度。各级政府加大财政补助力度，近三年全市各级财政投入25.9亿元，主要用于城乡居民医疗保险的缴费补助，保证了城乡居民医保基金的正常运作，抗风险能力得到进一步增强。

　　二、我市医保基金管理使用面临的困难和问题

　　1、基本医疗保险持续扩面和足额征缴难度增大。目前，我市基本医保总体覆盖面已达到 较高水平，下一步的医保扩面工作已进入“深水区”， 职工医保参保率仍然偏低，工作难度明显加大。一方面一些常住外来务工人员的参保意识淡薄，另一方面仍有部分企业对医保重要性认识不足，主动依法为职工参保意识不强，一些职工在实现就业和主张社保权益之间只能选择放弃后者。一些原新农合参保人员自主自愿缴费意识不强，在参加城乡居民医保后，应由个人自缴费用仍由村差额或全额补贴，影响城乡居民参保人员的稳定。

　　2、城乡居民医保资金支出增加过快，基金运行平衡压力将逐步显现。医保基金支出增加过快，有人口老龄化和医疗技术发展进步等原因，更有政策不断调整，待遇不断提高，参保人员就医需求不断释放的因素。据调查，全市县级以上医院门诊人次2011年为1297万， 2012年达1599万，年增幅23.3 %，住院人次2011年为42.95万，2012年达50.30万，年增幅 17.1%，门诊住院人次的大量增加，带来医保资金支出的快速增长。同时，一些参保人员因就医观念等多种复杂原因，挤向县级以上，特别是三甲医院就医，一些参保人员因现行城乡居民医保门诊和住院报销待遇差距较大，舍门诊求住院，小病大治既浪费医保资金，挤占优质医疗资源，还加剧就医难。今年随着城乡居民医保并轨，报销比例进一步提高，基金收不抵将增多，财政面临的资金保障压力加剧。

　　3、医保基金监管难，监管力量与信息化技术支撑有待于进一步加强。医保基金管理涉及多个部门和众多定点医疗机构和定点药店及广大参保人员，情况复杂，数据庞大，客观上给基金的日常监管带来极大挑战。目前，我市的医保基金监管力量较为薄弱，医保经办力量参照 新农合机构建设要求（每10万参保人员需配备经办人员2名），也有较大距离。财政、社保等部门信息管理平台独立，数据分散管理，保险征缴、支付及基金运行等信息还不能真正做到资源互通和实时共享，医保基金运行的预警系统及指标体系尚不完善，现有的医保信息质量也有待进一步提高。医保违规行为时有发生，基金支出管理有待强化，因医疗行为特定的专业技术壁垒和医疗服务的复杂性等多种因素 ，过度医疗界定困难，过度检查、过度治疗等行为仍有发生。同时，一些医保定点零售药店和参保人员以物换药、冒名购药和串换药品等变相骗取医保基金现象一定程度存在。上述情况既浪费了医疗资源，又增加了医保支出。

　　三、进一步加强我市医疗保险基金管理使用工作的意见建议

　　1、加大持续征缴扩面力度，增强医保基金共济和保障能力。要切实加大医保政策的宣传力度，重点做好外来务工人员参加职工医保和未就业初（高）中应届毕业生参加城乡居民医保工作，争取实现应保尽保、全民参保。建立健全征缴扩面工作的长效机制，加大对医保扩面、征缴、清欠的工作力度，特别是要加强对用人单位参保缴费工作的监察和稽查，提高职工医保的参保率。要强化年度缴费工资申报的审核工作，统一参保单位“五险”基数，将 医保与养老、工伤、失业和生育保险缴费基数予以统一，尤其是对缴费与待遇相挂钩的养老保险、住房公积金的缴费基数进行跟踪检查，切实夯实各参保单位的医疗保险缴费基数 ，促进医保基金收支增长相当。城乡居民医保要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，进一步加大财政资金的投入，建立健全筹资额度动态增长机制，稳步提高筹资和保障水平，努力确保基金收支平衡。

　　2、加强医疗服务管理，提高医保基金使用绩效。要积极探索医保对医疗费用增长的控制机制，改进定点医疗机构医疗费用的结算和管理方式，推进总额控制下的多种付费方式改 革，实施和完善总额预算管理，逐步扩大定额付费的单病种范围。要加强对定点医疗机构和药店的考核管理，建立完善“两定”单位的退出机制，加大违规行为的处罚力度。要深 化公立医院综合配套改革，完善绩效考核机制，整顿和规范医疗秩序，推广行业自律，实施分级管理，不断规范医疗机构的诊疗行为和定点零售药店从业行为，促进定点医疗机构 合理用药、检查和收费。加快社保“一卡通”信息联网步伐，实现医疗机构间医疗信息共享，减少重复检查和重复诊疗，降低医保基金支出，减轻参保人员负担。要加强基层医疗 机构的建设，继续完善医保相关政策，拉开不同等级医院的报销档次，适当提高基层卫生院和社区卫生服务中心的报销比例，积极探索起付线至最高限额间分档次按比例报销，引导群众“小病在社区，大病进医院”，减少医疗资源浪费和费用支出。要切实保障基本药物制度的实行，畅通基药供应渠道，研究提高基层卫生院市过渡期药物用药占药品总额的使用比例，积极向省有关部门建议及时调整医保药品补充目录，不断增加基层卫生院用药种类，满足参保人员的合理用药需求。优质医疗资源分配和优惠政策要向中小医院倾斜， 提高医疗服务能力和水平，鼓励有实力的卫生院和一、二级医院发展综合性康复病房，落实双向转诊制度，特别是要畅通上级医院向下级医院转院渠道，缓解就医难问题，提高医保基金使用绩效。

　　3、强化医保基金监管，确保基金安全和保值增值。要进一步健全各级社保基金监督组织 ，按照《社会保险法》规定，尽快成立市社保基金监督委员会，加强包括医保基金在内的社保基金的监督和管理工作。要加强基本医疗保险基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，切实提高基金预算执行有效性，提高基金使用效率。严格执行“收支两 条线”制度和内控制度，保证基金管理使用安全。完善医保基金保值增值办法，在国家政策允许范围内积极拓展医保统筹结余基金保值增值渠道，切实整改落实医疗保险财政专户享受优惠利率的政策规定，提高医保结余资金的收益率。要建立和完善人力社保、卫生、 财政、审计和药监等部门的沟通协调机制，加快医保基金管理信息化建设，推进市县之间和相关职能部门之间的信息数据联网，提高信息共享程度，健全第三方信息比对分析，实现医保基金使用全方位多渠道实时监管。进一步强化信息网络监控，提高监管的科学性和 实效性，实时了解定点医疗机构提供医疗服务情况和参保人员就医配药情况，从源头上解 决数据质量和安全管理。要进一步提高医保机构的综合管理能力和水平，充实医保机构力量，加强在职人员业务培训，完善医保管理专业技术标准和业务规范，提升日常监管实效 。要加强创新医保监管，不断完善政府购买商业保险公司服务和强化第三方监管机制。